Sinusite : Explications du Dr KAMAMI - ORL à Paris

La sinusite peut être aiguë (durée de moins de quatre semaines), subaiguë (durée de 4 à 8 semaines) ou chronique (durée de 8 semaines ou plus). Les trois types de sinusite ont des symptômes similaires, et sont donc souvent difficiles à distinguer. La sinusite aiguë est très fréquente. Environ quatre-vingt dix pour cent des adultes ont eu une sinusite à un certain moment de leur vie. Aux Etats-Unis, on estime qu'il y a environ 20 millions de sinusites par an, cette affection représentant la cinquième cause de prescription d'antibiotique.

La sinusite aiguë

La sinusite aiguë est généralement provoquée par une infection des voies aériennes supérieures, généralement d'origine virale. Si l'infection est d'origine bactérienne, les trois germes les plus courants sont le Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus influenzae et le Moraxella catarrhalis. Jusqu'à récemment, l'Haemophilus influenzae était l'agent bactérien le plus souvent à l'origine des infections des sinus. On pense que l'irritation nasale du fait de se moucher trop souvent conduit à l'infection bactérienne secondaire.
Des épisodes aigus de sinusite peuvent aussi résulter d'une infection fongique. Ces infections sont généralement observées chez des patients souffrant de diabète ou d'autres déficits immunitaires (comme le sida ou les patients transplantés) et peuvent être mortelles.
L'inhalation de produits chimiques peut également déclencher une sinusite, souvent à partir des vapeurs de fumée de cigarette et de chlore. Rarement, elle peut être causée par une infection dentaire.

La sinusite chronique

La sinusite chronique, par définition, dure souvent depuis plusieurs mois et peut être causée par différentes maladies. Les symptômes de sinusite chronique peuvent inclure n'importe quelle combinaison des éléments suivants: congestion nasale, douleurs du visage, maux de tête, toux nocturne, une augmentation des symptômes d'asthme, un malaise général, un écoulement postérieur verdâtre ou jaune, une sensation de «plénitude» ou d'«oppression» du visage qui risquent de s'aggraver lorsqu'on se penche, des vertiges, des douleurs dentaires, et / ou la mauvaise haleine.
Chacun de ces symptômes a de multiples autres causes possibles, qui doivent être envisagées et étudiées. Souvent, une sinusite chronique peut conduire à une anosmie, un moindre sens de l'odorat. Dans un petit nombre de cas, la sinusite maxillaire aiguë ou chronique est associée à une infection dentaire. Des vertiges et des troubles de la vision ne sont pas typiques de la sinusite chronique et doivent faire rechercher d'autres causes .
Les sinusites chroniques sont subdivisées en polypeuses ou sans polypes. Lorsque les polypes sont présents, on parle de sinusite chronique hyperplasique, mais les causes sont mal connues et peuvent inclure des allergies, des facteurs environnementaux comme la poussière ou la pollution, une infection bactérienne, ou un champignon (soit allergique, infectieuse, ou réactionnelle).
Les facteurs non-allergiques, telles que la rhinite vasomotrice, peuvent aussi causer des problèmes chroniques de sinus. Des voies aériennes naso-sinusiennes anormalement étroites , comme une déviation de la cloison, peuvent entraver le drainage des sinus et être un facteur contributif.
Une combinaison de bactéries aérobies et anaérobies, est souvent détectée lors d’une sinusite chronique. Généralement le traitement antibiotique ne donne qu'une réduction temporaire de l'inflammation, bien que l'on pense que l’hyperréactivité du système immunitaire à des bactéries soit une des causes possibles de la sinusite à polypes (sinusite chronique hyperplasique).
La présence de polynucléaires (globules blancs) éosinophiles dans la muqueuse du nez et des sinus de la face a été démontrée chez de nombreux patients: on parle alors de rhinosinusite à éosinophiles.
Des mycoses peuvent être trouvées dans les cavités nasales et dans les sinus de la plupart des patients atteints de sinusite, mais elles peuvent aussi être trouvées chez des personnes en bonne santé. On ne sait pas si ces moisissures favorisent le développement de sinusites chroniques. Des essais de traitements antifongiques ont eu des résultats mitigés.
Il ya plusieurs paires de sinus de la face, y compris les sinus frontaux, ethmoïdaux, maxillaires et le sphénoïde.  En plus de la gravité de la maladie, discuté ci-dessous, la sinusite peut être classée en fonction de la cavité du sinus qui est affectée:
    * Maxillaire – elle peut provoquer des douleurs ou pression dans le maxillaire (joue) dentaire (par exemple, les maux de dents, maux de tête)
    * Frontal – elle peut provoquer des douleurs ou pression dans la cavité du sinus frontal (situé au-dessus des yeux), des maux de tête.
    * Ethmoïde – elle peut causer des douleurs entre / derrière les yeux et des maux de tête.
    * Sphénoïde - peut provoquer des douleurs ou une pression derrière les yeux, mais elles est surtout présente au sommet ou au-dessus de la tête.

Des théories récentes sur la sinusite indiquent qu'elle se produit souvent dans le cadre de maladies qui affectent les voies respiratoires, et qu’elle est souvent liée à l'asthme. Toutes les formes de sinusite peut soit entraîner, ou être une partie d’une inflammation généralisée des voies respiratoires, avec de la toux.

Les signes et symptômes

-     Mal de tête
Des maux de tête / ou des douleurs faciales sous forme d’une sourde pression, constante, est fréquente lors des deux phases aiguës et chroniques de sinusite. Cette douleur est généralement localisée au sinus en cause et peut s'aggraver lorsque la personne concernée se penche ou est en position couchée. La douleur commence souvent par un seul côté de la tête et se propage ensuite à l’autre.
La sinusite chronique et aiguë peut s’accompagner d’un écoulement nasal épais qui est généralement de couleur verte et qui peut contenir du sang et/ou du pus. Souvent, un mal de tête localisé ou un mal de dents est présent, et ce sont ces symptômes qui distinguent les céphalées d’origine sinusienne d'autres types de maux de tête, comme les céphalées de tension et la migraine. Une infection de l'orbite de l'œil est possible, ce qui peut entraîner une perte de la vue et s’accompagner de fièvre. Une autre complication possible est l'infection de l'os (ostéomyélite) du front et d'autres os de la face.
Les infections des sinus peuvent aussi causer des problèmes d'oreille interne due à la congestion des voies nasales. Cela peut être marqué par des vertiges, "une sensation de tête lourde», ou une sensation de vibration dans la tête.
Des études récentes suggèrent que jusqu'à 90% des "maux de tête sinus» seraient en fait des migraines. La confusion se produit en partie parce que la migraine implique l'activation du nerf trijumeau, qui innerve à la fois la région des sinus et des méninges entourant le cerveau. En conséquence, il est difficile de déterminer avec précision le site d'où provient la douleur. En outre, la congestion nasale peut être un résultat commun de la migraine, due à la stimulation du système nerveux autonome qui peut également causer un écoulement nasal (rhinorrhée). Une étude a montré que les patients avec "des maux de tête d’origine sinusienne" peuvent être soulagés par des médicaments anti-migraineux, sans l’être par des traitements an tibiotiques.

Complications
La proximité du cerveau en fait la complication la plus dangereuse, en particulier les sinus frontaux et sphénoïde, avec le risque d’encéphalite par des bactéries anaérobies. Un abcès cérébral, une méningite, ou d'autres maladies mortelles pourraient en résulter. Dans les cas extrêmes, le patient peut éprouver des changements de personnalité légère, des maux de tête, une altération de la conscience, des problèmes visuels, et, enfin, des convulsions, un coma, voire la mort.

Causes

Les facteurs qui peuvent prédisposer au développement de la sinusite sont:
-    un terrain allergique,
-    des anomalies structurelles, comme une déviation de la cloison, petits orifices des sinus ou d'un cornet bulleuse,
-    Des polypes naso-sinusiens ;
Le tabagisme passif peut aussi être associé à une rhinosinusite chronique.

Une autre cause de sinusite chronique peut être liée aux sinus maxillaires qui sont situés dans les pommettes. Les Infections et inflammations sont plus fréquentes au niveau maxillaire que dans n'importe quel autre sinus. C'est parce que le drainage des sécrétions muqueuses des sinus maxillaire dans la cavité nasale n'est pas très efficace.

La sinusite maxillaire peut aussi être d'origine dentaire, compte tenu de la proximité entre les dents et le plancher du sinus. Des tests complémentaires basés sur les techniques de radiologie conventionnelle et moderne (scanner, IRM) sont nécessaires. Leur indication est basée sur le contexte clinique.

La sinusite chronique peut aussi être causée indirectement par une anomalie fréquente, mais légère de la trompe d'Eustache, qui est relié à les cavités des sinus et de la gorge. Ce canal est généralement presque au niveau des orbites, mais parfois il est en dessous de ce niveau, ce qui peut provoquer une sorte de blocage à l’origine d’une sinusite chronique.

Diagnostic

-    sinusite aiguë
Les sinusites aiguës bactériennes et virales sont difficiles à distinguer. Toutefois, si les symptômes durent moins de 10 jours, il s’agit le plus souvent d’une sinusite virale. Lorsque les symptômes durent plus de 10 jours, on évoque plutôt une sinusite bactérienne

-    sinusite chronique
Lorsque la sinusite dure plus de huit semaines, les critères diagnostiques font défaut. Un scanner est recommandé, mais cela ne suffit pas pour confirmer le diagnostic. Une endoscopie nasale, un scanner, et les symptômes cliniques sont tous utilisés pour confirmer le diagnostic. La sinusite fongique allergique (AFS) est souvent observée chez les personnes qui ont des polypes nasaux et de l'asthme. L'examen de biopsies multiples peut être utile pour confirmer le diagnostic.
L’endoscopie nasale implique l’insertion d'un tube souple à fibre optique avec une lumière et une caméra à son extrémité dans le nez afin d'examiner les voies nasales et des sinus. Il s'agit généralement d'une procédure complètement indolore (bien que gênante) qui dure cinq à dix minutes.

Traitement

-     conservateur
L'irrigation nasale peut soulager les symptômes de la sinusite chronique. Des décongestionnants nasaux peuvent apporter un soulagement, mais ces médicaments ne doivent pas être utilisés sauf exception. Leur utilisation sur une longue durée peut causer une dépendance et une sinusite de rebond.

Les antibiotiques
La grande majorité des cas de sinusites est causée par des virus et donc ne nécessite pas de traitement antibiotique. Toutefois, si les symptômes ne disparaissent pas dans les 10 jours, l'amoxicilline ou l'amoxicilline / acide clavulanique ( Augmentin) sont des antibiotiques de première intention, indiqués lorsque les symptômes du patient ne s'améliorent pas. La présence de bactéries aérobies et anaérobies productrices de bêta-lactamase peuvent expliquer cet échec. Les Fluoroquinolones, un macrolide comme la clarithromycine, la tétracycline, la doxycycline, peuvent aussi être utilisés chez les patients qui sont allergiques aux pénicillines. Mais il faut garder à l’esprit que les antibiotiques ne peuvent pas améliorer les résultats cliniques de la sinusite à long terme. Une courte durée (3-7 jours) d'antibiotiques semble être efficace pour les patients qui ne présentent pas de maladie grave ou toute autre complication.

Les corticostéroïdes
Les corticoïdes par voie nasale peuvent être utile pour soulager les douleurs du patient, soit seuls ou en combinaison avec des antibiotiques.

Chirurgie
Pour une sinusite chronique ou récurrente, l'orientation vers un spécialiste ORL peut être indiquée, et les options de traitement peut comprendre la chirurgie nasale. La chirurgie doit être envisagée pour ces patients qui n'ont pas une amélioration suffisante par les médicaments.
La turbinectomie partielle des cornets inférieurs (et/ou moyens)
Elle peut être proposée par chirurgie traditionnelle ou laser, afin d’améliorer le drainage et la ventilation des sinus. L’avantage du laser est qu’elle est réalisée en quelques minutes, sous anesthésie locale, sans douleur, comme une consultation dentaire, n’obligeant pas à une anesthésie générale, ni à une hospitalisation. Le patient peut immédiatement reprendre une activité normale. Cela suffit le plus souvent à améliorer la sensation de « nez bouché chronique », mais surtout cela soulage le plus souvent les maux de tête invalidants des sinusites chroniques.
La chirurgie endoscopique des sinus (FESS)
Cette chirurgie plus invalindante, pratiquée au bloc opératoire, sous anesthésie générale, supprime les obstacles anatomiques et pathologiques associés à la sinusite, afin de rétablir une ventilation normale des sinus. Le bénéfice de la fonctionnelle de chirurgie endoscopique des sinus FESS est sa capacité à permettre une approche ciblée pour les sinus touchés, surtout en cas de polypose naso-sinusienne.
Autres
Selon certaines théories récentes, les sinusites chroniques pourraient être liées à des surinfections par champignons (mycoses) ce qui a incité à utiliser des traitements antifongiques, à titre d'essai. Ces essais ont eu des résultats mitigés.

Épidémiologie

La sinusite est une affection fréquente, avec entre 24 à 31 millions de cas survenant aux États-Unis chaque année.